Formulaire d’inscription

Formulaire d’adhésion COBA 2024

  • Du choix d’assurance (2 formules : Petit Braquet et Grand Braquet) et du nombre d’adhérents par famille.
  • Avec / sans abonnement à la revue FFV (coût 28 €)

EXEMPLE 1 : pour un adulte en formule « Petit Braquet », sans revue, le total sera :
40 € (cotisation COBA) + 51.50 € (cotisation FFCT + assurance) = 91,50 €
EXEMPLE 2 : pour un adulte en formule « Grand Braquet », sans revue, le total sera :
40 € (cotisation COBA) + 101,50 € (cotisation FFCT + assurance) = 141,50 €

Coordonnées :

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Personne à contacter en cas d’urgence :

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QUESTIONNAIRE DE SANTÉ :

[contact-field label="J'ai bien pris note de ces questions et comprends que certaines situations ou symptômes peuvent entraîner un risque pour ma santé et/ou pour mes performances. J'atteste sur l'honneur avoir déjà pris, ou prendre les dispositions nécessaires selon les recommandations données en cas de réponse positive à l'une des questions des différents questionnaires." required="1" requiredtext="(obligatoire)" borderradius="9" labelfontsize="13px" fieldfontsize="13px" lineheight="0.8" labellineheight="1" type="checkbox"/]

EN ADHÉRANT AU CLUB :

Je m’engage à respecter scrupuleusement le Code de la route, les statuts et règlements de la Fédération française de cyclotourisme, les statuts du club et les informations de ce dossier d’adhésion.

[contact-field label="J’accepte de recevoir les mails d’information de mon club ou de la Fédération et ses structures." requiredtext="(obligatoire)" borderradius="9" labelfontsize="13px" fieldfontsize="13px" lineheight="0.8" labellineheight="1" type="checkbox"/] [contact-field label="J’accepte l’utilisation et l’exploitation non commerciale de mon image dans le cadre de la promotion de la Fédération." requiredtext="(obligatoire)" borderradius="9" labelfontsize="13px" fieldfontsize="13px" lineheight="0.8" labellineheight="1" type="checkbox"/] [contact-field label=" Je participe à des cyclosportives*. *Merci de bien vouloir nous fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique du cyclisme en compétition datant de moins de 12 mois." requiredtext="(obligatoire)" borderradius="9" labelfontsize="13px" fieldfontsize="13px" lineheight="0.8" labellineheight="1" type="checkbox"/] [contact-field label="J’utilise un VAE et je certifie qu’il n’a subi aucune modification de sa puissance moteur. " requiredtext="(obligatoire)" borderradius="9" labelfontsize="13px" fieldfontsize="13px" lineheight="0.8" labellineheight="1" type="checkbox"/]

Choix de l’inscription :

[contact-field label="Sélection du type d'inscription" required="1" requiredtext="(obligatoire)" options="Cotisation COBA (40€) + abonnement FFV (28€) + assurance "PETIT braquet" (51,50€) = 119,50€,Cotisation COBA (40€) + abonnement FFV (28€) + assurance "GRAND braquet"(101,50€) = 169,50€,Cotisation COBA (40€) + assurance "PETIT braquet" (51,50€) = 91,50€,Cotisation COBA (40€) + assurance "GRAND braquet" (101,50€) = 141,50€" borderradius="9" labelfontsize="13px" fieldfontsize="13px" lineheight="0.8" labellineheight="1" togglelabel="Choisir dans la liste" type="select"/]

** Abonnement à la revue FFV : plus d’informations ici

** Assurance : plus d’informations ici

[contact-field label="Date et signature :" requiredtext="(obligatoire)" borderradius="9" labelfontsize="13px" fieldfontsize="13px" lineheight="2" labellineheight="1" type="textarea"/]

Pièces à fournir (sous enveloppe ou par mail) :

  • certificat médical (si nécessaire)
  • coupon AXA : rempli & signé
  • Le formulaire d’adhésion COBA signé
  • Le paiement
    • Par chèque à l’ordre de « COBA Cyclotourisme » ou
    • Par Virement :
      • IBAN COBA Cyclotourisme : FR76 1027 8061 6800 0200 8030 160
      • Code BIC ; CMCIFR2A