Formulaire d’inscription

Mar 18 2024

Formulaire d’inscription

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Formulaire d’adhésion COBA 2024

Lors de l’AG, la cotisation au COBA cyclo & VTT a été maintenue à 40 € à laquelle il faut ajouter le montant de la licence FFV. Celle-ci dépend :

Du choix d’assurance (2 formules : Petit Braquet et Grand Braquet) et du nombre d’adhérents par famille.
Avec / sans abonnement à la revue FFV (coût 28 €)

EXEMPLE 1 : pour un adulte en formule « Petit Braquet », sans revue, le total sera :
40 € (cotisation COBA) + 51.50 € (cotisation FFCT + assurance) = 91,50 €
EXEMPLE 2 : pour un adulte en formule « Grand Braquet », sans revue, le total sera :
40 € (cotisation COBA) + 101,50 € (cotisation FFCT + assurance) = 141,50 €

Coordonnées :

Nom

Date (JJ/MM/AAAA)

Prénom

Téléphone

E-mail

Rue / avenue

Code postal

Complément d’adresse

Ville

Personne à contacter en cas d’urgence :

Nom

Prénom

Téléphone mobile

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ :

J’ai bien pris note de ces questions et comprends que certaines situations ou symptômes peuvent entraîner un risque pour ma santé et/ou pour mes performances. J’atteste sur l’honneur avoir déjà pris, ou prendre les dispositions nécessaires selon les recommandations données en cas de réponse positive à l’une des questions des différents questionnaires.

EN ADHÉRANT AU CLUB :

Je m’engage à respecter scrupuleusement le Code de la route, les statuts et règlements de la Fédération française de cyclotourisme, les statuts du club et les informations de ce dossier d’adhésion.

J’accepte de recevoir les mails d’information de mon club ou de la Fédération et ses structures.

J’accepte l’utilisation et l’exploitation non commerciale de mon image dans le cadre de la promotion de la Fédération.

Je participe à des cyclosportives*. *Merci de bien vouloir nous fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique du cyclisme en compétition datant de moins de 12 mois.

J’utilise un VAE et je certifie qu’il n’a subi aucune modification de sa puissance moteur.

Choix de l’inscription :

Sélection du type d’inscription

** Abonnement à la revue FFV : plus d’informations ici

** Assurance : plus d’informations ici

Date et signature :

Pièces à fournir (sous enveloppe ou par mail) :

certificat médical (si nécessaire)
coupon AXA : rempli & signé
Le formulaire d’adhésion COBA signé
Le paiement
- Par chèque à l’ordre de « COBA Cyclotourisme » ou
- Par Virement :
  - IBAN COBA Cyclotourisme : FR76 1027 8061 6800 0200 8030 160
  - Code BIC ; CMCIFR2A

SEBASTIEN LE GUILLERM 0 Commentaires